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香港正牌挂牌之综合挂牌伦理委员会：

现有xx科室在院内开展医疗新技术xx项目，向我院伦理委员会提出申请，现递上有关资料，请予以审批。

临床研究负责人：

年月日

递交资料包括

1.	递交信（含递交文件清单，主要研究者签名并注明日期，送件人签名）	□
2.	申请表、有关伦理事宜的说明（如申请免患者签署知情同意书时提供）（由IRB提供，可下载）	□
3.	有关部门允许该医疗技术进行临床试验的证明（如有）	□
4.	临床试验方案（版本号： , 版本日期：）	□
5.	知情同意书（版本号： , 版本日期：）	□
6.	提供给受试者的书面资料（如受试者须知、受试者日记、招募广告等）	□
7.	病例报告表（版本号： , 版本日期：）	□
8.	其他资料	□
注：对应以上资料目录，请在□内打“√”

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回执

我院伦理委员会已收到上述材料。

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伦理委员会

伦理委员会：日期：年月日

医疗新技术伦理审查申请表

申请日期：	HEC受理编号：
项目名称/版本号：
A研究相关信息
医疗新技术负责人姓名：
实施单位：联系电话：
指定联系人姓名：联系电话：
B简要描述研究目的
C项目负责人签名: 日期：	填表人签名：日期：
D科室意见科主任签字：
E科研主管部门意见 ¨免除科学论证 ¨科学论证（结论：¨同意 ¨不同意） ¨免除知情同意书审核签字：
F主管领导意见 ¨同意立项，递交伦理委员会审核签字：